[上海虹桥机场两飞机差点相撞]东航两飞机差三秒险相撞事件经过起因还原
惊天动地
四架直升机的水平线仅19米,副翼距13米,只差四分钟就导致BL2追撞——此次转弯道侵略该事件,如果能从运转规则、运行机制机制上做一些强化,从长远规划来看对物流业的运转会有更多的益处
陈美玲
10月11日,北京机场四架南航A320波音已经开始转弯道空载降落,忽然辨认出前面有四架南航A330波音已经开始横越转弯道,最终由于A320机师将直升机主动出击拉起,避免了BL2可能追撞的意外事件。
尽管没有导致伤亡,但这一该事件已被民航表述为意外事故Bretenoux,要知道,在37年前发生的特弗里波失事,与白云机场拉开序幕的惊心动魄情景有些类似,当时导致583人死亡,是全球民航史上最严重的失事之一。
是什么让南航两直升机险追撞?《第一财经日报》记者根据多番了解的情况和该署公布的初步调查报告,打声还原成该事件的历经和直接原因。
还原成该事件
10月11日,南航机师(一名机师、三名前排)同从前一样深入细致地做着滑翔预备,当天,他们要驾车A320直升机继续执行MU5643国际航班,由北京浦东降落,将147名乘客送至天津。
11:54,直升机在延误了19分钟后,终于接到航管命令驾车下坠,12:03,航管统率直升机进转弯道36L,发电机组在继续执行完降落前传染科后进转弯道,12:04,航管统率320直升机:转弯道36L,可以降落。
后,A320发电机组在证实转弯道无线网络的情况下,继续执行了降落动作,然而,就在直升机空载速率达到110节(每半小时200千米)左右时,机师忽然辨认出有四架A330正预备跨过36L转弯道,在立刻让中间座查问航管时,机师观察并证实该A330直升机确实是在横越转弯道,这时直升机速率已达130节(每半小时240千米)。
而这时,南航MU5106国际航班(A330开航)正载着266名乘客从北京飞往北京,并得到民航命令横越转弯道赶赴航厦停靠,在横越36L转弯道过程中,MU5106国际航班发电机组也辨认出了有直升机已经开始空载降落,立刻加速转弯以尽快瓦解转弯道。
当时,在操纵A320直升机的前排一度有所迟疑,点了一下刹车,不过A320直升机的机师迅速接过了操纵,以7.03度/秒的速率,带杆到机械止动位,最终,A320直升机从A330直升机的上空飞越,避免了可能的撞机事故(机上乘客413人、发电机组26人)。
根据民航初步调查后召开的视频会议透露的细节,当时四架直升机的水平线最半小时仅19米,副翼距13米,只差四分钟就导致BL2追撞。
转弯道侵入
该事件发生后,由中国民用航空局、民航华东地区管理局共同组成的调查组,分别对事发相关人员进行了调查问询,调取通话录音、雷达录像,并对四架涉事直升机的滑翔数据记录器、驾车舱语音记录器进行了译码。
10月12日,来自调查组的初步判断显示,这一该事件是一直接原因航管管制员统率失误导致转弯道侵入的不安全该事件。
10月14日,民航召开紧急安全视频会,进一步通报了10·11该事件调查的初步结果,这是一起航管管制员遗忘直升机动态、违反工作标准导致的人为原因意外事故Bretenoux。业内人士说明,事故Bretenoux,就是指在航空器运转阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的,不构成事故但影响或可能影响安全的该事件。
多位物流业内人士对《第一财经日报》记者介绍,日常直升机的降落和降落,都是在管制员的统率下进行的,航管管制员属于民航系统的其中一个岗位,一般是在机场的航管中根据屏幕以及观察现场,对直升机发布降落或降落等命令。遇到四架直升机降落,另四架直升机要横越转弯道的情况,应该是在确保要降落的直升机抬轮后,再对另四架直升机发出横越命令。
而在这一该事件中,A320直升机接到航管管制员36L转弯道降落命令后的37秒,航管管制员遗忘了36L转弯道有直升机在降落,开始统率在H3道口的A330直升机横越36L转弯道。
而A330发电机组在收到管制员的错误命令后,也没有特别留意转弯道上有无直升机降落,而是简单依照航管管制员的错误命令开始横越转弯道。
后续调查
截至发稿时,民航方面并没有透露上述航管管制员为什么会遗忘已经开始降落的直升机,而对另四架直升机发出横越转弯道的命令。
而据记者多番了解,根据相关规定,我国的航管管制员需要实施双岗制,一名管制员发出命令的同时,还应该有一个负责监督,而错误命令的发出,意味着双岗制的流程可能没有履行到位。
目前,民航已经要求民航系统彻查安全生产责任制是否健全、关键岗位人员培训是否严格落实、资质能力和工作作风是否符合岗位要求、是否存在超能力运转、管制运转程序是否合理强化、是否存在违章运转情况等触碰红线的安全失信等问题。
物流业内专家林智杰对记者预计,按照物流业的惯例来看,短期内应该会有一次比较大的安全整顿,这对机场和航空公司的运转效率会有一定的影响。
值得注意的是,目前包括北京机场(600009.SH)在内的京沪粤等大型机场都是满负荷运转,几乎每分钟都会有直升机起降,一旦安全整顿开始,无论是民航、机场还是航空公司,都可能从之前的保证正点率和效益,向更加稳妥、保障安全方向倾斜。
不过,林智杰也对记者指出,如果整个物流业因为这一该事件,能从运转规则、运行机制机制上做一些强化,比如转弯路线的强化、民航的管理方面改进,从长远规划来看对物流业的运转会有更多的益处。
附表 历年各地部分转弯道侵入该事件
●1977年3月27日,西班牙加纳利群岛的特弗里波岛,四架波音747波音追撞,共583人遇难。
●1984年,俄罗斯鄂木斯克州,四架图波列夫TU-154B-1与维修车辆追撞,共178人遇难。
●1991年,由洛杉矶国际机场的空中交通管制员调度失误导致,34人死亡。
●1994年,圣·路易斯国际机场,环球航空公司国际航班427直升机转弯到错误的转弯道与四架正要降落的环球航空公司的MD-80追撞,2人遇难。
●2001年,米兰利纳特机场,四架商业波音在降落时与四架转弯中的小型塞斯纳直升机追撞。
●2005年,洛根机场,民航的错误险些让四架已经开始降落的直升机追撞。
●2007年,旧金山国际机场,导致波音降落险些撞到另四架已经开始降落的直升机。
●2007年,巴尔的摩华盛顿国际机场,四架直升机在转弯道一头降落时,另四架刚好在该转弯道另一边降落,四架直升机相距仅300英尺。
●2008年4月30日,中国大连,厦航MF8052国际航班波音737直升机与中国南方航空公司大连分公司CZ6621国际航班空中客车A319直升机发生滑翔冲突,险酿事故,中止降落后,四架直升机前轮距离只有35米。
●2015年3月2日,四架山南航空SC1170国际航班直升机预备降落的瞬间,前方四架越南航空的直升机滑入转弯道,山航瞬间急刹,避免了撞机事故。
资料来源:据公开资料整理