[什么属于医疗模块制度]中国医保的现行制度是什么？你交的是职工医保还是城乡医保？一文搞清楚！

我国的基本上医疗保险管理制度推行社会风气统筹规划与对个人帐户并重的商业模式。基本上医疗保险公募基金一般而言推行省内统筹规划。

基本上医疗保险全面覆盖村落大部份劳动部门或其老干部；大部份民营企业、北欧国家行政管理国家机关、事业基层单位和其他基层单位或其老干部必须履行职责交纳基本上医疗保险费的权利。

目前，劳动部门的交费比率为薪水额的6%左右，对个人交费比率为生前薪水的2%。

基层单位交纳的基本上医疗保险费一小部分用作创建统筹规划公募基金，一小部分划归对个人帐户；对个人交纳的基本上医疗保险费扣除对个人帐户。

统筹规划公募基金和对个人帐户分别分担不同的医疗保健服务费缴付职责。

统筹规划公募基金主要就用作缴付住院治疗和部分糖尿病急诊治疗的服务费，统筹规划公募基金建有用药费国际标准、最低缴付额度；对个人帐户主要就用作缴付一般急诊服务费。

为保证交费老干部独享基本上的医疗保健服务并有效控制医疗保健服务费的过快增长，我国政府加强了对医疗保健服务的管理，制定了基本上医疗保险药物产品目录、用药项目和医疗保健服务公共设施国际标准，对提供更多基本上医疗保险服务的医疗保健机构、药房展开资格证书判定并容许交费老干部展开选择。

为相互配合基本上医疗保险管理制度管理体制改革，北欧国家同时推动医疗保健机构和药物制造商品制造管理体制的管理体制改革。

通过创建医疗保健机构之间的市场机制和药物制造商品制造的市场管理管理体制，扎实推进用较为高昂的服务费提供更多较为高质量的医疗保健服务的目标。

在基本上医疗保险之外，各地还普遍创建了超额医疗保健服务费协力管理制度，以解决社会风气统筹规划公募基金最低缴付额度其内的医疗保健服务费。

北欧国家为公务人员创建了医疗保健补助金管理制度。有条件的民营企业可以为老干部创建民营企业补足医疗保险。北欧国家还将逐步创建社会风气医疗保健援助管理制度，为贫困户提供更多基本上医疗保健保证。

我国的基本上医疗保险管理制度管理体制改革正逐步推进，基本上医疗保险的全面覆盖面不断增加。

2021年，全国基本上医疗保险交费人数已达13.6亿人！医疗保险的报销使用与我们息息相关，但很多人对医疗保险的报销方式还不清楚。

那么，奶爸就来跟大家聊聊医疗保险到底是甚么样的：

以下是产品目录，全文较长，建议大家先收藏再慢慢看~

我们交的医疗保险是甚么医疗保险？老干部医疗保险和建成区居民医疗保险的区别医疗保险是如何报销的？医疗保险报销范围有哪些？2021药物产品目录更新有甚么影响？奶爸总结

对医疗保险最基本上的认识，是要知道，医疗保险目前主要就分为两种，便是老干部医疗保险和建成区居民医疗保险。

1.老干部医疗保险

简单的说，社保里的医疗保险就是老干部医疗保险，主要就由北欧国家分担一小部分，劳动部门分担一小部分，还有自己再分担一小部分。

北欧国家规定，劳动部门必须给所雇员工交纳社保，基层单位为员工交纳社保是法定的权利。

《劳动法》第72条规定：劳动部门和劳动者必须依法参加社会风气保险,交纳社会风气保险费。

其中老干部医疗保险，劳动部门交纳8%，对个人交纳2%，其他便是北欧国家分担。

比如你现在的薪水10000元，

公司需要交纳：10000*8%=800元；

对个人需要交纳：10000*2%=200元；

老干部医疗保险还设立了对个人帐户和统筹规划账户，也就是说，对个人交纳的200元，放进对个人帐户里，劳动部门交纳的800元，放进统筹规划账户里。

对个人帐户的钱，就是医疗保险卡里日常可使用的钱，可以用在哪里呢？例如医院急诊、药房用药，还有小额住院治疗服务费等由对个人缴付的服务费。

但你可能会纳闷，只有我自己的钱进了对个人帐户，这不够用啊，公司给我交纳的进入统筹规划账户，又怎么使用？

统筹规划账户其实才是医疗保险的重点，对个人帐户的钱只够日常生活的医用报销，统筹规划账户是一个大资金池，往往要花大钱，生重病的时候，它就派上了用场。

老干部医疗保险常规的报销比率在70%-90%左右，皆是由统筹规划账户的资金来供给。后文会详细解答报销情况，这里暂且不提。

2.建成区居民医疗保险

我们再说建成区居民医疗保险，居民医疗保险主要就是给没有具体工作的人参加，比如农民、自由职业者，学生、小孩，还有老人等。

这些人都没有劳动部门为其交纳社保，也就是没有老干部医疗保险，所以一并只能交纳居民医疗保险，新农保，农村合作医疗保健这些都是居民医疗保险。

建成区居民医疗保险是一年交一次，一次保一年，每年年尾集中交纳，可延迟一两个月，视每个地方规定而定。

以我对个人经历来看，今年的居民医疗保险是280元，可由村委会代缴或自行去社保官网交纳、银行代收等。

建成区居民医疗保险是没有对个人帐户的，所以不能用来刷卡买药等，只能用作报销。相对于老干部医疗保险，建成区居民医疗保险的报销待遇会差点。

最后，还得提一下针对新生儿的医疗保险，便是少儿医疗保险。在孩子出生三个月内，一定要办理少儿医疗保险，其中孩子的住院治疗服务费和护理服务费，都可以报销，可大大减轻家庭的负担。

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老干部医疗保险和居民医疗保险的不同有很多。

1、交费方式。

参加老干部医疗保险，人们是按月交费。参加建成区居民医疗保险，人们是按年交费。

2、交费钱数。

老干部医疗保险，交费钱数是按照交费基数来确定的，一般分为对个人负担部分和基层单位负担部分。对个人交纳交费基数的2%，劳动部门根据当地医疗保险的收支情况来确定，一般会在6%~10%。

建成区居民医疗保险，是按照当地规定交费，有些地区会分2~3个档次，档次越高，交费钱数越高，报销比率也越高。建成区居民医疗保险分为对个人交费和北欧国家补贴两部分。2019年全国建成区居民医疗保险最低交费钱数是250元，北欧国家补贴数额最低是520元。当然不少地方交费钱数有达到300到500元。

相对于老干部医疗保险对个人交费基数如果是3000元，对个人负担比率2%的话，实际上对个人每月只需要交纳60元，一年720元。

但是民营企业负担重，如果按照8%的交费比率计算，每月需要交纳240元，一年更是高达2880元。

总体服务费是建成区居民医疗保险的好几倍。尤其是一些灵活就业人员参加基本上医疗保险的话，需要自己分担全部的医疗保险费。

来源：网络

3、医疗保险待遇。

老干部基本上医疗保险创建的办法，实际上北欧国家就已经明确对个人交费部分全部进入医疗保险对个人帐户，用作对个人挂号或看病买药使用。

劳动部门交纳的部分，大约1/3用作医疗保险对个人帐户的返还，剩余部分用作住院治疗统筹规划或者急诊统筹规划报销使用。

老干部基本上医疗保险扣除了这些对个人帐户部分以后，所筹集的医疗保险报销公募基金仍然要高于建成区居民医疗保险。因此，建成区居民医疗保险报销比率更低一些。

来源：网络

4、政策规定。

2019年北欧国家关于做好建成区居民基本上医疗保险工作的通知中，明确居民医疗保险不设对个人或者家庭账户。

其实正如北欧国家所说，对于建成区居民医疗保险实施对个人或者家庭账户，本身是为了降低交费人的看病待遇而不是福利。

本身建成区居民医疗保险就公募基金非常紧张，为了提高统筹规划服务费，集中医疗保险公募基金帮助大病人群，因此取消普惠性质的对个人帐户，同时全面覆盖急诊买药使用的急诊报销待遇。这样既减少了管理成本，又更有利于医疗保险公募基金的使用效率，有助于提升报销比率。

来源：网络

5、医疗保险退休。

老干部医疗保险和建成区居民医疗保险的另一项不同在于，老干部医疗保险有退休待遇。

当交纳老干部医疗保险的人员退休以后，可以不用交费继续享受老干部医疗保险待遇。交费年限一般按照各地方的养老保险公募基金统筹规划地区确定，一般是在15~30年之间。

6、使用概率。

实际上老干部医疗保险和建成区居民医疗保险使用概率是不一样的。居民医疗保险更倾向于儿童和较容易大病的老年人，使用频率更高一些。

而老干部医疗保险多是健康工作的年轻人，得病的概率要小得多，最主要就筹集的资金是为退休老人使用的。

所以，总体来看老干部医疗保险和居民医疗保险还是有很大不同，老干部医疗保险的交费钱数更多一些、待遇更好一些，如果有条件一般还是建议参加老干部医疗保险好。

医疗保险可以报销的服务费主要就包括药物服务费、用药项目服务费和服务公共设施服务费三类。

1、基本上医疗保健药物服务费：医疗保险可以报销的药物服务费包括甲类和乙类两种，甲类药物是全国统一的能够保证临床治疗基本上要求的药物，乙类药物产品目录由各地区自行调整；

2、基本上医疗保健用药项目服务费：血液透析、骨髓移植等在基本上医疗保险用药项目范围内的用药项目服务费；

3、基本上医疗保健服务公共设施服务费：交费人员在定点医疗保健机构展开诊断治疗和护理过程中使用的必须生活服务公共设施所产生的服务费。

很多人用医疗保险卡的时候，会有这样的遭遇，明明自己看病花了几百块，也是用医疗保险卡缴付的，却被告知不能报销。

这是为甚么啊？

其实，这是各级医院对急诊报销设置的免赔额，只要你没有达到免赔额，就不能报销。

比如青岛2019年规定：三级医院免赔额为800元，二级医院免赔额为500元，一级医院为200元。

也就是说，如果你去的是二级医院，急诊花费300元，没达到免赔额，只能全额自己掏腰包，医疗保险是不给报销的。

如果你花费700元，那么是可以报销200元的。下图可以看的很清楚：

来源：网络

如果说，达到免赔额了，是不是后面的花费可以全报销？

也不是的，除了免赔额外，它还有额度，像生前所在地的医疗保险急诊缴付额度为两万元，超过这个数，它也是不报销的。

医疗保险报销限制，包括两定点、三产品目录、用药费线、封顶线、报销比率、封顶线等。

如下图：

符合这几个限制条件规定的服务费，才可报销。

例如，医疗保险三产品目录规定了药物、定点医院、疾病报销和医疗保健范围等。

《药物产品目录》也会不定期调整，有些药物会录入，而有些又会被踢出去，具体要看实际情况而定。

举例说明，小王在三甲医院住院治疗做手术，扣除自费项目后还需交纳10万元。

用药费线800元，800元以下不报销。

800元到4万元部分报销86%，（40000-800）×86%=33712元

4万元以上报销95%，（100000-40000）×95%=57000元

合计报销：90712元。

如果是退休人员，报销会更高，可达97%以上！不过此为理论数据，在实际情况中，是不可能这么高的。

因为很多药物还不录入《药物产品目录》，所以实际报销额度会降低不少。

这里要特别说一下，往往大城市的报销幅度高，建成区报销比率低，但目前每个地方的报销比率都不一样，所以具体以当地为准。

再说说居民医疗保险，居民医疗保险往往比老干部医疗保险低20%左右，就三甲医院来说，这个比率可能会更低，也就是说大城市能保90%，小地方可能只有70%。

但算一算所交的服务费，居民医疗保险大概只有老干部医疗保险的十分之一，所以也是非常划算了。

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医疗保险报销是有范围限制的，只有在医疗保险规定范围内的医疗保健服务费，才能报销。

而医疗保险的报销范围可以分为三大产品目录，详情如下：

来源：奶爸保咨询

可以看到，医疗保险的三大产品目录分别是药物产品目录、用药项目产品目录和医疗保健服务公共设施产品目录。奶爸接下来就详细分析医疗保险三大产品目录。

1.用药项目产品目录

用药项目产品目录主要就包含治疗必须、效果确定但花费昂贵的一些项目，比如血液透析、骨髓移植等。

必须注意主要就是非必要、效果不确定或属于特需医疗保健项目例如美容、整容项目等是不在报销范围内的。

2.药物产品目录

我们在医院开的药必须是医疗保险产品目录内规定的才能报销。

而医疗保险可以报销的药物可以分为下面两类：

（1）甲类药：临床治疗必须且便宜好用的药，北欧国家有统一规定，可以按照100%的比率报销。

（2）乙类药：可选择使用、好用但价格稍贵的药，一般按70%-80%比率报销。

但是要注意，像减肥药、解酒药以及部分特效药和进口药等滋补保健类药物是不在药物产品目录内的，无法报销。

3.医疗保健服务公共设施产品目录

医疗保健服务公共设施产品目录指的是治疗过程中必须的服务公共设施花费，例如床位费。但是像住院治疗陪护费、护工费和文娱活动费等非必需的服务公共设施项目花费是无法报销的。

在上一年公布的《北欧国家基本上医疗保险、工伤保险和剩余保险药物产品目录（2020）》已经在今年的3月1日正式生效了。

那么2021药物产品目录更新了甚么？有甚么影响？奶爸接下将会仔细分析。

1.医疗保险产品目录新增119种药物

本次调整，共对162种药物展开了谈判，119种谈判成功，其中包括96个独家药物，谈判成功率高达73.46%。谈判成功的药物均价降幅过半！

其中很多用作治疗癌症、少儿疾病、糖尿病等临床必需的、应用较多的药物价格大幅度降价了。

2.14种独家药价格下降

独家药又降了！药物降价谈判进一步降低价格或服务费偏高、公募基金占用较多的14种独家药物。

这些药物单药的年销售金额均超过10亿元。谈判后，这些药物均价降了43.46%，还成功留在了产品目录内。

3.新冠肺炎药物列入医疗保险产品目录

目前国内的新冠肺炎疫情还没有结束，而国外的疫情则更加糟糕。

此次将能治疗病毒性肺炎和支气管炎的利巴韦林注射液和阿比多尔颗粒等药列入医疗保险产品目录，对疫情防治工作有积极作用。

4.三款国产PD-1单抗药物被划归医疗保险产品目录

特瑞普利单抗、替雷利珠单抗和卡瑞利珠单抗这三款国产PD-1单抗药物以较为低的价格进入医疗保险产品目录。

可以看到，这次医疗保险药物产品目录更新对民众最大的好处是很多药价格都下降了，可以减轻民众的购药负担。

我对个人认为现在的医疗保险管理制度，受益的人是我们的交费群众。

老干部医疗保险每年交费大约是3000元左右，但是作为民营企业在职老干部来讲，那么对个人所分担的交费实际上只是很小一小部分，大部分的交费都由所在的民营企业基层单位来分担，也就是说你每个月仅仅只需要交几十块钱，甚至不到100块钱就可以享受这个医疗保险的报销。

如果交费建成区居民医疗保险，实际上建成区居民医疗保险每年只需要交纳200多块钱的服务费。

然后就可以享受全年的医疗保险报销待遇，他的报销比率高达50%-90%（视地区而定），也就是一旦发生看病就医住院治疗的情况，那么自己最多只需要缴付其中一半的服务费，剩余一半的服务费都会有这个医疗保险报销。

所以现在的这个医疗保险管理制度，相对来说还是较为惠民的。

我们每一个没有参加医疗保险的人都应当去参加这个医疗保险，这种北欧国家给予的福利，不去主动获取，真的是吃亏了！

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