上海天数8月27日上午2021ESC高峰会拉开序幕，《2021 ESC急确诊和化疗手册》概要备受瞩目正式发布，让他们一睹为快！
20条关键性重要信息
1. 心肌梗塞病人依照其心室泌乳素平均分（LVEF）展开进行分类，LVEF在41%-49%被表述为泌乳素平均分中度减少的心肌梗塞（HFmrEF）。
2. 鳙的肽检验和超音波IIC在心肌梗塞确诊中具备巨大作用。
3. ACEI或ARNI、β蛋白拮抗剂、MRA和SGLT2拮抗剂被所推荐做为泌乳素平均分减少的（HFrEF）病人的此基础化疗。
4. ICD被所推荐用作慢性病症的HFrEF病人，非慢性病症的病人应考量采用ICD。
5. CRT-P/D被所推荐用作病理性律、LBBB≥150 ms的HFrEF病人，并应考量用作LBBB≥130-149 ms及非LBBB≥150 ms的病人。
6. 高阶心律不整化疗思路（肾脏移植/机械设备循环式全力支持）可能将适用于作选取的病人。
7. HFmrEF病人可考量采用ACEI/ARNI、β蛋白拮抗剂和MRA。
8. HFpEF的确诊须要肾脏内部结构或机能极度的主观确凿证据，和与左心松弛全身性和左心蓄积压增高相符合的血液鳙的肽含量增高。当那些分项不明晰时，提议展开松弛阻力试验。
9. 迄今，已有任何人化疗方式能减少泌乳素平均分留存的心律不整（HFpEF）病人的发生率和死亡率。
10. 提议将大部份心肌梗塞病人列入多学科心律不整管理工作方案（HF-MP）。
11. 提议大部份能提升体育运动潜能和生活质量并减少心律不整住院的病人展开锻炼。
12. 对药物/器械化疗无效且没有绝对禁忌证的晚期心律不整病人应考量展开肾脏移植。在选取的病人中，机械设备循环式全力支持也应被视为移植的桥梁（BTT）或目的化疗（DT）。
13. 可能将出现四种主要临床表现：急性失代偿性心肌梗塞（ADHF）、急性肺水肿、右心室衰竭和。
14. 急性心肌梗塞的化疗基于利尿剂（化疗充血）、正性肌力药和用作外周血流灌注不足的短期机械设备循环式全力支持。
15. 应仔细评估因心律不整住院的病人，以排除持续充血的征象，出院前应优化口服药物化疗。
16. 除了口服抗凝药外，对于症状和/或心机能不全与相关的病人，应考量包括导管消融在内的节律控制思路。
17. 依照肾脏团队的提议，SAVR或TAVI被所推荐用作有症状的严重病人。
18. 伴有孤立的明显继发性二尖瓣反流（SMR）并符合COAPT标准的病人应考量经皮缘对缘修复；而那些须要血运重建的SMR和冠状动脉疾病（CAD）病人应考量手术。
19. 提议病人接受SGLT2拮抗剂化疗。
20. 应定期筛查病人是否有和缺铁。对于有症状、LVEF<45%且缺铁的病人，和近期因心律不整住院、LVEF≤50%且缺铁的病人，应考量用羧基麦芽糖铁静脉补铁。
手册更新要点
与2016版心律不整手册相比，新版手册有以下更新。
表1 新概念
新增提议和更新的提议详见手册原文。
HFrEF的药物化疗
药物化疗是HFrEF化疗的基石，三个主要的化疗目标是：(i) 减少发生率；(ii) 预防因心律不整恶化而再次住院；(iii) 改善临床状态、机能潜能和生活质量。
图1 HFrEF化疗流程（I类化疗指征）
备注：ACE-I=拮抗剂；ARNI=血管紧张素蛋白-脑啡肽酶拮抗剂；CRT-D=肾脏再同步化疗-除颤；CRT-P=再同步化疗-肾脏起搏；ICD=植入式心律转复除颤器；HFrEF=泌乳素平均分减少的心肌梗塞；MRA=盐皮质激素蛋白拮抗剂；SR=病理性律。A=做为ACE-I的替代；b=在适当的情况下。I级=绿色。IIa级=黄色。
ACEI/ARNI、β蛋白拮抗剂和MRA的三联化疗被所推荐做为HFrEF的此基础疗法，除非有禁忌证或病人不能耐受（I，A）。那些药物应该增加到临床试验中采用的剂量（如果不可能将，则增加到最大耐受剂量）。手册提议在接受ACEI、β蛋白拮抗剂和MRA化疗后仍有症状的病人采用ARNI做为ACEI的替代（I，B）；ARNI可被视为一线化疗，用作新确诊HFrEF病人（IIb，B）。对于ACEI或ARNI不耐受的病人能更换为ARB。除非有禁忌证或不能耐受，否则提议大部份已接受ACEI/ARNI、β蛋白拮抗剂和MRA化疗的HFrEF病人采用SGLT2拮抗剂或，无论是否患有糖尿病（I，A）。SGLT2拮抗剂的利尿/鳙的特性能在减少充血方面提供额外的益处，并能减少病人对袢利尿剂的需求。
表2 HFrEF、NYHA II-IV级病人的药物化疗
一旦有症状的HFrEF确诊成立，就能一起开始采用ACEI和β蛋白拮抗剂。没有确凿证据全力支持在ACEI之前开始采用β蛋白拮抗剂，反之亦然。β蛋白拮抗剂应在临床稳定、血容量正常的病人中以低剂量开始采用，并逐渐增加至最大耐受剂量。对于住院的急性心律不整病人，一旦血流动力学稳定，应谨慎地在医院开始采用β蛋白拮抗剂。
图2 HFrEF管理工作概要
备注：ARB=血管紧张素蛋白拮抗剂；BB=β蛋白拮抗剂；b.p.m.=每分钟心跳次数；BTC=候选人（不确定能否接受肾脏移植）桥接；BTT=移植桥接；CABG=冠状动脉旁路移植术；DT=目的化疗；HF=心肌梗塞；ISDN=硝酸异山梨酯；LBBB=左束支传导阻滞；MCS=机械设备循环式全力支持；MV=二尖瓣；PVI=肺静脉隔离；QOL=生活质量；SAVR=外科主动脉瓣置换术；SGLT2i=钠-协同转运蛋白2拮抗剂；TAVI=经导管主动脉瓣置换术；TEE=经导管缘对缘修复。
HFmrEF和HFpEF的药物化疗
对于泌乳素平均分中度减少的心律不整病人，应采用利尿剂控制充血；可考量采用ACEI或ARB、β蛋白拮抗剂、MRA和ARNI。
表3 HFmrEF、NYHA II-IV级病人的药物化疗
对于泌乳素平均分留存的心律不整病人，尽管缺乏针对性的特定疾病改善疗法的确凿证据，但由于绝大多数病人有潜在的和/或冠状动脉疾病，许多病人已经接受了ACEI/ARB、β蛋白拮抗剂或MRA化疗。在PARAGON-HF研究中，超过86%的病人采用ACEI/ARB，80%采用β蛋白拮抗剂，超过24%采用MRA。工作组表示尽管新手册已经正式发布，HFpEF的化疗方案仍正在修订。
HFpEF化疗目的应该是用利尿剂减轻充血症状（I，C）。袢利尿剂是首选，虽然噻嗪类利尿剂可用作控制高血压。减轻病人的体重并增加体育运动可能将会进一步改善症状和体育运动潜能，因此应在适当的病人中考量。识别和化疗HFpEF的潜在危险因素、病症和共存疾病（例如高血压、冠状动脉疾病、淀粉样变性、房颤和）非常重要。毫无疑问，化疗HFpEF综合征的一些潜在表型能改善预后。
文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.
