[上海虹桥机场两飞机差点相撞]虹桥机场跑道入侵事件:两机翼尖距13米险酿大祸
10月11日,北京机场四架南航A320波音已经开始转弯道空载降落,忽然辨认出前面有四架南航A330波音已经开始横越转弯道,最后由于A320机师将直升机主动出击拉起,防止了BL2可能追撞的意外事件。
尽管没有导致伤亡,但这一该事件已被民航定义为意外事故Bretenoux,要知道,在37年前发生的特弗里波失事,与白云机场上演的惊心动魄情景有些类似,彼时导致583人死亡,是全球民航史上最严重的失事之一。
是什么让南航两直升机险追撞?《第一财经日报》记者依照多方了解的情况和该署公布的先期调查报告,打声还原成该事件的经过和直接原因。
还原成该事件
10月11日,南航机师(一名机师、两名前排)同从前一样深入细致地做着飞行预备,当天,他们要驾驶A320直升机继续执行MU5643国际航班,由北京浦东降落,将147名乘客送至天津。
11:54,直升机在延误了19分钟后,终于接到航管命令驾车下坠,12:03,航管统率直升机进转弯道36L,发电机组在继续执行完降落前传染科后进转弯道,12:04,航管统率320直升机:转弯道36L,可以降落。
后,A320发电机组在证实转弯道无线网络的情况下,继续执行了降落动作,然而,就在直升机空载速度达到110节(每半小时200千米)左右时,机师忽然辨认出有四架A330正预备跨过36L转弯道,在立刻让中间座询问航管时,机师观察并证实该A330直升机确实是在横越转弯道,这时直升机速度已达130节(每半小时240千米)。
而这时,南航MU5106国际航班(A330开航)正载着266名乘客从北京飞往北京,并得到民航命令横越转弯道前往航厦停靠,在横越36L转弯道过程中,MU5106国际航班发电机组也辨认出了有直升机已经开始空载降落,立刻加速转弯以尽快脱离转弯道。
彼时,在操纵者A320直升机的前排一度有所迟疑,点了一下煞车,不过A320直升机的机师迅速接过了操纵者,以7.03度/秒的速度,带杆到机械止动位,最后,A320直升机从A330直升机的飞临横越,防止了可能的两机事故(机内乘客413人、发电机组26人)。
依照民航先期调查后召开的宗乡卡透露的细节,彼时四架直升机的水平线最半小时仅19米,副翼距13米,只差四分钟就导致BL2追撞。
转弯道侵入
该事件发生后,由中国民用航空局、民航华东地区管理局共同组成的调查组,分别对事发相关人员进行了调查问询,调取通话录音、雷达录像,并对四架涉事直升机的飞行数据记录器、驾驶舱语音记录器进行了译码。
10月12日,来自调查组的先期判断显示,这一该事件是一直接原因航管管制员统率失误导致转弯道侵入的不安全该事件。
10月14日,民航召开紧急安全视频会,进一步通报了10·11该事件调查的先期结果,这是一起航管管制员遗忘直升机动态、违反工作标准导致的人为原因意外事故Bretenoux。(注:事故Bretenoux指在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的,不构成事故但影响或可能影响安全的该事件。)
多位民航业内人士对《第一财经日报》记者介绍,日常直升机的降落和降落,都是在管制员的统率下进行的,航管管制员属于民航系统的其中一个岗位,一般是在机场的航管中依照屏幕以及观察现场,对直升机发布降落或降落等命令。遇到四架直升机降落,另四架直升机要横越转弯道的情况,应该是在确保要降落的直升机抬轮后,再对另四架直升机发出横越命令。
而在这一该事件中,A320直升机接到航管管制员36L转弯道降落命令后的37秒,航管管制员遗忘了36L转弯道有直升机在降落,开始统率在H3道口的A330直升机横越36L转弯道。
而A330发电机组在收到管制员的错误命令后,也没有特别留意转弯道上有无直升机降落,而是简单依照航管管制员的错误命令开始横越转弯道。
后续调查
截至发稿时,民航方面并没有透露上述航管管制员为什么会遗忘已经开始降落的直升机,而对另四架直升机发出横越转弯道的命令。
而据记者多方了解,依照相关规定,我国的航管管制员需要实施双岗制,一名管制员发出命令的同时,还应该有一个负责监督,而错误命令的发出,意味着双岗制的流程可能没有履行到位。
目前,民航已经要求民航系统彻查安全生产责任制是否健全、关键岗位人员培训是否严格落实、资质能力和工作作风是否符合岗位要求、是否存在超能力运行、管制运行程序是否合理优化、是否存在违章运行情况等触碰红线的安全失信等问题。
民航业内专家林智杰对记者预计,按照民航业的惯例来看,短期内应该会有一次比较大的安全整顿,这对机场和航空公司的运行效率会有一定的影响。
值得注意的是,目前包括北京机场(600009.SH)在内的京沪粤等大型机场都是满负荷运行,几乎每分钟都会有直升机起降,一旦安全整顿开始,无论是民航、机场还是航空公司,都可能从之前的保证正点率和效益,向更加稳妥、保障安全方向倾斜。
不过,林智杰也对记者指出,如果整个民航业因为这一该事件,能从运行规则、管理体制机制上做一些优化,比如转弯路线的优化、民航的管理方面改进,从长远来看对民航业的运行会有更多的好处。